АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ НОВЫХ УЧАСТНИКОВ ТУРИСТСКОГО КЛУБА «ВОСХОЖДЕНИЕ»

«ВОСХОЖДЕНИЕ»

ФИО ребенка ________________________________________________________________________________ _____________________________________      Дата и год рождения ребенка____________________________

МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ

Есть ли у Вашего ребёнка хронические заболевания? Какие? ________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Склонен ли Ваш ребенок к простудным заболеваниям? _____________________________________________

Какое зрение у Вашего ребёнка?  ________________________________________________________________

Известны ли случаи аллергических реакций у Вашего ребёнка? (Как проявляется, какими лекарственными препаратами снимается)

на лекарственные препараты _________________________________________________________________

на продукты питания _______________________________________________________________________

на цветение растений, укусы насекомых _______________________________________________________

другое ____________________________________________________________________________________

Есть ли у ребёнка прививка против клещевого энцефалита? _________________________________________

Есть ли у ребенка необходимость в систематическом приеме каких-либо лекарственных препаратов? Укажите их название и режим приема ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (не забудьте дать ребенку с собой в поход указанные необходимые медикаменты!)

Укачивает ли Вашего ребёнка в транспорте?  ______________________________________________________

Укажите важные, с Вашей точки зрения, перенесённые ребёнком болезни, травмы, и госпитализации ____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ФИЗИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребенок? Насколько серьёзно? _____________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как ребёнок переносит физическую нагрузку? Насколько быстро утомляется? _________________________ ____________________________________________________________________________________________

Умеет ли Ваш ребёнок плавать? Насколько уверенно? ______________________________________________

Есть ли у Вашего ребёнка боязнь высоты, боязнь темноты, боязнь животных? (подчеркните нужное). Укажите другое, если есть _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЖИЗНЕННЫЙ ОПЫТ И НАВЫКИ

Есть ли у Вашего ребёнка опыт поездок в лагеря без родителей на неделю и более (сколько раз, начиная с какого возраста)? _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Есть ли у Вашего ребёнка опыт участия в туристских походах (с родителями или без, условия, продолжительность)? _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Насколько самостоятелен и способен к самообслуживанию Ваш ребенок (оцените по десятибалльной шкале)? _____________________________________________________________________________________

Укажите, какие действия Вашего ребёнка в наших походах необходимо более тщательно контролировать? (нужное подчеркнуть):

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Любимые занятия Вашего ребёнка ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Нелюбимые занятия Вашего ребенка ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Есть ли у Вашего ребенка трудности в общении (с младшими, с ровесниками, со старшими)? ____________ ____________________________________________________________________________________________

Легко ли Ваш ребенок устанавливает новые знакомства и вливается в новый коллектив? _________________ ____________________________________________________________________________________________

Склонен ли Ваш ребенок к конфликтам? _________________________________________________________

Назовите пять наиболее выраженных черт характера Вашего ребёнка _________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Какие ситуации могут оказаться стрессовыми для Вашего ребёнка? __________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Если Вы считаете полезным проинформировать нас о каких-либо еще особенностях характера Вашего ребенка, его привычках, склонностях и пр., пожалуйста, сделайте это: ________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Откуда Вы узнали о нашем клубе (нужное подчеркнуть): от знакомых; брат/сестра уже были в клубе; из сети Internet; из рекламы в школе; другое _________________________________________________________

Имеются ли льготы у вашей семьи льготы (многодетная, малообеспеченная, неполная семья, другие льготы…)___________________________________________________________________________________

Анкету заполнил(-а) __________________________________________________________________________

Дата заполнения анкеты: ______________________________ Подпись: ___________________________